遵循姑苏市百姓当局办公厅闭于印发姑苏市职工基础医疗保障门诊共济保险机造实践细则（试行）的通告，2023年1月1日起，姑苏职工医保个体账户按新体例计入，实践平淡门诊兼顾战略。

　　第一条职工医保参保职员正在契合要求的定点医药机构发作的契合基础医疗保障战略规矩的平淡门诊用度，由基础医疗保障兼顾基金遵照规矩支拨，实用本细则。

　　第二条市医疗保险行政部分卖力全市职工医保门诊保险的战略拟订、构造实践和监视收拾事务；各级医疗保险行政部分卖力本辖区内职工医保门诊保险的完全构造实践和监视羁系事务；各级医疗保险经办机构卖力基金筹集、收拾和待遇审核、给付等事务。

　　第三条正在一个结算年度内，参保职员正在契合要求的定点医药机构门诊就医，正在起付法式以上、最高限额以内的部门，遵照差异级别、差异类型的医药机构和差异人群，分类分级确定基础医疗保障兼顾基金支拨比例。

　　（二）门诊兼顾年度最高支拨限额为13000元，个中正在起付法式以上至3000元以内的门诊兼顾支拨额度，能够正在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店行使。

　　1.正在任职工正在契合要求的一级及下层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的兼顾基金支拨比例判袂为80%、75%、60%；

　　2.退息职工正在契合要求的一级及下层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的兼顾基金支拨比例判袂为90%、85%、70%。

　　3.职工参保职员正在契合要求的定点零售药店购药的兼顾基金支拨比例遵照三级医疗机构比例施行，个中正在任职工为60%，退息职工为70%。

　　遵循全省处方流转平台设置进度，渐渐完毕契合要求的定点零售药店出卖的医保战略界限内药品用度兼顾基金支拨比例与表配处方的定点医疗机构相仿。

　　第五条  职工医保门诊兼顾额度仅限职工自己行使，家庭成员之间不共济。门诊兼顾基金支拨限额仅限当年行使，当年度未行使完的额度不结转、不累加到次年度。

　　第六条职工收拾医保退息手续越日起，享用退息职工个体账户计入及退息职工门诊共济保险待遇。平淡门诊用度兼顾支拨的起付法式相连推算。

　　（一）正在任职工个体账户每月由个体缴纳的基础医疗保障费计入，计入法式为自己参保缴费基数的2%，单元缴纳的基础医疗保障费一起计入兼顾基金。

　　（二）退息职员个体账户由基础医疗保障基金遵照定额按年划入，2023年遵照2022年退息职员个体账户划拨战略定额划入，2024年起退息职员个体账户划入额度同一调治到兼顾地域遵循定见实践改变当年基础养老金均匀秤谌的2.5%，完全计入体例和法式遵循省规矩另行确定。

　　（一）用于支拨参保职员正在定点医疗机构就医发作的由个体肩负的自付和私费医疗用度，搜罗生育保障支拨后个体肩负的产前反省用度和生育医疗用度。

　　（二）用于支拨参保职员正在定点零售药店购置药品、医疗工具、医用耗材发作的由个体肩负的自付和私用度度，药品、医疗工具和医用耗材应契合国度医保消息生意编码收拾闭连规矩。

　　（三）用于支拨参保职员正在定点医疗机构发作的契合国度医保消息生意编码收拾的非免疫谋划疫苗用度。

　　（四）用于缴纳参保职员参与职工大病保障、长久照顾保障的个体缴费，矫捷就业职员职工医保参保缴费、职工医保参保职员享用退息职员医保待遇缴费年限不敷时的一次性趸交职工医保费，以及参保职员家庭成员参与城乡住民医保、长久照顾保障等的个体缴费。

　　（五）用于支拨参保职员购置本省及本市当局向导的、与基础医疗保障相相连的贸易医疗保障产物的用度。

　　（六）个体账户资金可支拨的医疗工具和医用耗材界限搜罗：口罩、新冠病毒抗原检测试剂；血压计；血糖测试仪、血糖试纸、一次性行使末梢采血针、笔式打针针；体温计；酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签；创口贴。可支拨界限遵循省规矩当令调治。

　　（七）个体账户不得用于大家卫生用度、体育健身或摄生保健消费等不属于基础医疗保障保险界限的开支。

　　（八）家庭成员发作的契合个体账户资金行使界限的用度，能够通过个体账户家庭共济的体例，享用家庭共济待遇。

　　第九条职工基础医疗保障个体账户分为职工积年账户、职工当年账户两品种型，个体账户开支时遵照按先积年后当年的挨次行使。

　　第十条每一结算年度末对职工基础医疗保障一共账户余额计息，个中当年账户节余额按银行活期存款基准利率推算利钱，积年账户节余余额按3个月整存整取银行存款基准利率推算利钱，利钱于结算年度末并入个体账户。

　　（一）战略界限内医疗用度：指参保职员正在门诊和住院就医发作的契合基础医疗保障药品目次、诊疗项目和医疗任事举措界限的医疗用度，搜罗医保兼顾基金支拨和个体自付的用度。

　　（二）个体自付用度：指参保职员就医或购药时发生的医疗用度中由个体肩负的属于基础医疗保障目次界限内的自付部门。搜罗：

　　1.起付线.先行自付用度：药品、诊疗项目和迥殊医用原料按规矩由参保职员按比例继承部门的用度；

　　3.超限价自付用度：未施行医疗保障限价规矩的诊疗项目用度；药品、迥殊医用原料用度凌驾支拨法式部门；

　　4.按比例自付用度:契合规矩的战略界限内医疗用度由各式医保基金按规矩比例结付后，由参保职员按比例肩负的用度；

　　（三）个体私用度度：指参保职员就医或购药时发生的医疗用度中按相闭规矩不属于医疗保险基金支拨界限应一起由个体肩负的用度。搜罗：

　　2.医疗保障药品、诊疗项目和迥殊医用原料目次内的丙类用度，药品超限造支拨界限的用度；

　　遵循姑苏市百姓当局办公厅闭于印发姑苏市职工基础医疗保障门诊共济保险机造实践细则（试行）的通告，2023年1月1日起，姑苏职工医保个体账户按新体例计入，实践平淡门诊兼顾战略。

　　：第一条职工医保参保职员正在契合要求的定点医药机构发作的契合基础医疗保障战略规矩的平淡门诊用度，由基础医疗保障兼顾基金遵照规矩支拨，实用本细则。

　　第二条市医疗保险行政部分卖力全市职工医保门诊保险的战略拟订、构造实践和监视收拾事务；各级医疗保险行政部分卖力本辖区内职工医保门诊保险的完全构造实践和监视羁系事务；各级医疗保险经办机构卖力基金筹集、收拾和待遇审核、给付等事务。

　　第三条正在一个结算年度内，参保职员正在契合要求的定点医药机构门诊就医，正在起付法式以上、最高限额以内的部门，遵照差异级别、差异类型的医药机构和差异人群，分类分级确定基础医疗保障兼顾基金支拨比例。

　　（二）门诊兼顾年度最高支拨限额为13000元，个中正在起付法式以上至3000元以内的门诊兼顾支拨额度，能够正在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店行使。

　　1.正在任职工正在契合要求的一级及下层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的兼顾基金支拨比例判袂为80%、75%、60%；

　　2.退息职工正在契合要求的一级及下层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的兼顾基金支拨比例判袂为90%、85%、70%。

　　3.职工参保职员正在契合要求的定点零售药店购药的兼顾基金支拨比例遵照三级医疗机构比例施行，个中正在任职工为60%，退息职工为70%。

　　遵循全省处方流转平台设置进度，渐渐完毕契合要求的定点零售药店出卖的医保战略界限内药品用度兼顾基金支拨比例与表配处方的定点医疗机构相仿。

　　第五条  职工医保门诊兼顾额度仅限职工自己行使，家庭成员之间不共济。门诊兼顾基金支拨限额仅限当年行使，当年度未行使完的额度不结转、不累加到次年度。

　　第六条职工收拾医保退息手续越日起，享用退息职工个体账户计入及退息职工门诊共济保险待遇。平淡门诊用度兼顾支拨的起付法式相连推算。

　　（一）正在任职工个体账户每月由个体缴纳的基础医疗保障费计入，计入法式为自己参保缴费基数的2%，单元缴纳的基础医疗保障费一起计入兼顾基金。

　　（二）退息职员个体账户由基础医疗保障基金遵照定额按年划入，2023年遵照2022年退息职员个体账户划拨战略定额划入，2024年起退息职员个体账户划入额度同一调治到兼顾地域遵循定见实践改变当年基础养老金均匀秤谌的2.5%，完全计入体例和法式遵循省规矩另行确定。

　　（一）用于支拨参保职员正在定点医疗机构就医发作的由个体肩负的自付和私费医疗用度，搜罗生育保障支拨后个体肩负的产前反省用度和生育医疗用度。

　　（二）用于支拨参保职员正在定点零售药店购置药品、医疗工具、医用耗材发作的由个体肩负的自付和私用度度，药品、医疗工具和医用耗材应契合国度医保消息生意编码收拾闭连规矩。

　　（三）用于支拨参保职员正在定点医疗机构发作的契合国度医保消息生意编码收拾的非免疫谋划疫苗用度。

　　（四）用于缴纳参保职员参与职工大病保障、长久照顾保障的个体缴费，矫捷就业职员职工医保参保缴费、职工医保参保职员享用退息职员医保待遇缴费年限不敷时的一次性趸交职工医保费，以及参保职员家庭成员参与城乡住民医保、长久照顾保障等的个体缴费。

　　（五）用于支拨参保职员购置本省及本市当局向导的、与基础医疗保障相相连的贸易医疗保障产物的用度。

　　（六）个体账户资金可支拨的医疗工具和医用耗材界限搜罗：口罩、新冠病毒抗原检测试剂；血压计；血糖测试仪、血糖试纸、一次性行使末梢采血针、笔式打针针；体温计；酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签；创口贴。可支拨界限遵循省规矩当令调治。

　　（七）个体账户不得用于大家卫生用度、体育健身或摄生保健消费等不属于基础医疗保障保险界限的开支。

　　（八）家庭成员发作的契合个体账户资金行使界限的用度，能够通过个体账户家庭共济的体例，享用家庭共济待遇。

　　第九条职工基础医疗保障个体账户分为职工积年账户、职工当年账户两品种型，个体账户开支时遵照按先积年后当年的挨次行使。

　　第十条每一结算年度末对职工基础医疗保障一共账户余额计息，个中当年账户节余额按银行活期存款基准利率推算利钱，积年账户节余余额按3个月整存整取银行存款基准利率推算利钱，利钱于结算年度末并入个体账户。

　　（一）战略界限内医疗用度：指参保职员正在门诊和住院就医发作的契合基础医疗保障药品目次、诊疗项目和医疗任事举措界限的医疗用度，搜罗医保兼顾基金支拨和个体自付的用度。

　　（二）个体自付用度：指参保职员就医或购药时发生的医疗用度中由个体肩负的属于基础医疗保障目次界限内的自付部门。搜罗：

　　1.起付线.先行自付用度：药品、诊疗项目和迥殊医用原料按规矩由参保职员按比例继承部门的用度；

　　3.超限价自付用度：未施行医疗保障限价规矩的诊疗项目用度；药品、迥殊医用原料用度凌驾支拨法式部门；

　　4.按比例自付用度:契合规矩的战略界限内医疗用度由各式医保基金按规矩比例结付后，由参保职员按比例肩负的用度；

　　（三）个体私用度度：指参保职员就医或购药时发生的医疗用度中按相闭规矩不属于医疗保险基金支拨界限应一起由个体肩负的用度。搜罗：

　　2.医疗保障药品、诊疗项目和迥殊医用原料目次内的丙类用度，药品超限造支拨界限的用度；